▲
FAX専用ご注文書
年 月 日
ご注文者様
お名前（ヨミガナ）
様
ご住所 〒
お電話番号
→
お届け先
お名前（ヨミガナ）
様
ご住所 〒
お電話番号
ご注文内容
絵師名
作品名
仕様（○をお付けください）
単価
個数
金額（税込）
絵のみ（台紙付） / 額付
絵のみ（台紙付） / 額付
絵のみ（台紙付） / 額付
絵のみ（台紙付） ・ 額付
絵のみ（台紙付） ・ 額付
送料（国内 = 一律700円・3万円以上送料無料/海外 = FEDEX実費）
代引手数料（330円）
合計金額
￥
お支払い方法
下記のいずれかに○をお付けください
1. カード決済 （該当するものに○をつけ、必要事項をご記入ください）
カード種類 VISA / MASTER / JCB / DC / NICOS / DINERS / その他（ ）
カード名義人 （ ）
有効期限（月/年） （ / ） 【例 ： 05/13 】
お支払い回数 一括払い / ボーナス一括払い / 2回払い / 3回払い / （ ）回払い
カード番号
2. 銀行振込 （下記口座にお振込ください）
りそな銀行池袋支店 普通 4668892
株式会社 アダチ版画研究所
3. 郵便振替 （下記口座にお振込ください）
00130-8-704420
株式会社 アダチ版画研究所
4. 代金引換 （手数料330円）
5. 現金書留 （下記までお送りください）
〒161-0033 新宿区下落合3-13-17
株式会社 アダチ版画研究所
TEL 03-3951-2681
備考欄
配達希望日時、のしのご用命等はこちらにご記入ください
株式会社 アダチ版画研究所 FAX : 03-3951-2137
